Abortos de repetición

Los abortos de repetición  sin explicación es hoy día un tema muy debatido. Han aparecido multitud de sitios en la web sobre abortos de repetición foros donde aparece información dudosa que hay con leer con cautela.

Por otra parte se han diseñado multitud des estudios de trombofilias, pruebas inmunológicas, histeroscopias etc, sin llegar a una conclusión clara sobre la causa de los abortos de repetición. No quiere decir esto que tener aborto de repetición y embarazo a término no sea compatible.

 ¿Cómo se definen los abortos de repetición?

La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a 20 semanas de gestación.

Abortos de repetición son aquellos que ocurre tres o más veces seguidas, aunque la mayoría de los autores consideran que con dos abortos de repetición ya debería iniciarse el estudio de la pareja. Es un fenómeno que se da al azar y se estima que afecta a 1 de cada 100 (1%) parejas que tratan de tener un bebé.

¿Por qué ocurren los abortos de repetición?

El riesgo de tener un nuevo aborto de repetición se ha visto relacionado con la edad de la madre y el número de abortos que ha tenido previamente. La posibilidad de tener otros aborto espontáneos aumenta ligeramente con cada aborto. Las mujeres con tres abortos tienen una probabilidad 4 de cada 10 de tener otro. Si lo miramos desde el lado positiva, esto significa que 6 de cada 10 mujeres (60%) en esta situación tendrán un bebé la próxima vez.

A veces hay una razón de la causa del pero en otros casos no hay problema subyacente. La mayoría de las parejas tienden a tener un embarazo exitoso en el futuro, sobre todo si los resultados de las pruebas son normales. Se ha visto que el exceso de peso, el tabaquismo, el exceso de cafeína, el alcohol (el consumo de cinco o más bebidas alcohólicas a la semana) puede aumentar el riesgo de aborto.

Causa de abortos de repetición:

Edad:

A mayor edad, mayor es el riesgo de tener abortos de repetición. Si la mujer es mayor de 40 años, más de 1 de cada 2 embarazos terminan en un aborto. También pueden ser más frecuentes si el padre es mayor.

El síndrome antifosfolipídico (SAF):

Es un síndrome que hace que la sangre se coagule con más facilidad es poco frecuente, pero es una causa de abortos de repetición.

La trombofilia (una enfermedad hereditaria en la que la sangre puede ser más propensa a coagularse)

Puede causar aborto recurrente y más frecuentemente, abortos tardíos en un 5 % aproximadamente. Se han asociado con el aborto habitual mutaciones genéticas que implican alteraciones de la coagulación, como el déficit de las proteínas C y S, la antitrombina III, la homocisteína, el factor V de Leiden, la protrombina 20210A y la metilenotetrahidrofolato reductasa.

Factores genéticos:

En alrededor de 2-5 en 100 parejas (2-5%) con aborto recurrente, uno de ellos tendrá una anomalía en uno de sus cromosomas (las estructuras genéticas dentro de nuestras células que contienen el ADN y las características que heredamos de nuestros padres). Aunque esto puede no afectar a los padres, a veces puede causar un aborto.

Las alteraciones cromosómicas implicadas son las llamadas de tipo estructural, especialmente las traslocaciones equilibradas. Se cree que el factor genético en a las pérdidas embrionarias es mayor debido a que existen en embriones euploides abortados con mutaciones que no son detectadas por los análisis habituales del cariotipo.

Es también importante, siempre que sea posible, realizar el estudio cromosómico del material abortivo.

Las alteraciones cromosómicas embrionarias de tipo numérico son la causa de más del 50% de los abortos espontáneos del primer trimestre, y se deben a errores aleatorios que se producen en la meiosis de los gametos. Las más frecuentes son las trisomías, especialmente la 16, seguida por la 22, 21,15,14 y 18; así como la monosomía X (45 X).

Factores anatómicos:

Suponen el 10-20 % de las pérdidas recurrentes de embarazo. Como son:

Las anomalías congénitas del útero como útero unicorne, didelfo o bicorne, no parecen estar asociadas con la pérdida recurrente del embarazo; aunque las anomalías de tabique sí se asocian con aborto espontáneo recurrente.

Las alteraciones anatómicas adquiridas relacionadas con los abortos de repetición comprenden cualquier proceso que deforme la cavidad uterina, como los pólipos, las adherencias y los miomas submucosos e intramurales deformantes de la cavidad. Su implicación en el fallo reproductivo se atribuye a alteraciones en la implantación.

La debilidad del cuello del útero es conocida por ser una de las causas de aborto involuntario de 14 a 23 semanas de embarazo. Esto puede ser difícil de diagnosticar cuando no está embarazada. Se puede sospechar si en un embarazo anterior sus aguas rompieron temprano, o si el cuello del útero se abrió sin ningún tipo de dolor.

Problemas en el desarrollo del bebé:

Algunas anomalías del bebé pueden conducir a un aborto involuntario, pero es poco probable que sea la causa de aborto recurrente.

Infección: 

Contribuyen en un 4-5 % a la etiología del aborto recurrente. Las infecciones más leves que afectan el bebé también pueden causar un aborto. El papel de las infecciones en aborto involuntario recurrente no está claro.

Cualquier infección severa que ocasione una bacteriemia o viremia puede causar un aborto esporádico, pero el papel de la infección en aborto recurrente es incierto ya que para que un agente sea implicado en la causa, debe ser capaz de persistir en el tracto genital cosa que no ocurre con la toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes tipo II y listeria, por lo que su screening rutinario no sería necesario realizarlo en el aborto de repetición.

Tan sólo el treponema pallidum (sífilis), puede causar aborto, aunque tampoco suele producir aborto recurrente. Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo pero sí por las infecciones que le acompañan a estas pacientes. No parece que vaginosis bacteriana tenga un papel en el aborto de repetición excepto en las pacientes con historia de partos pretérmino.

Dada la controversia existente acerca del posible papel causal de la endometritis crónica por micoplasma, se aconseja por algunos autores tratar empíricamente con doxiciclina, a toda pareja que consulta por aborto de repetición en la que el estudio básico resultó normal.

Problemas endocrinos: 

Contribuyen en un 15- 20 % de los casos de aborto recurrente. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia (hormona productora de la leche), la disfunción tiroidea y la diabetes no controlada se han asociado también con aborto recurrente. Sin embargo, bien controladas no suponen un factor de riesgo para abortos de repetición.

En el momento actual hay evidencia, esencialmente en el ovario poliquístico y en fecundación in vitro, a favor de que unos niveles basales de LH elevados durante la fase folicular pueden resultar negativos para el proceso reproductivo, aunque se ha señalado la posibilidad de que otros trastornos de la foliculogénesis puedan, ser la razón de las pérdidas reproductivas en estas mujeres.

Factores inmunes:

Se ha sugerido que algunas mujeres abortan debido a que su sistema inmunitario no responde al bebé en la forma habitual. Esto se conoce como una reacción aloinmune. No hay evidencia clara que apoye esta teoría en la actualidad. Se necesita más investigación.

Autoinmunitarios (contra lo propio) La asociación de los anticuerpos antifosfolípidos con la pérdida gestacional, la trombosis (coágulos) se ha denominado síndrome antifosfolípido. La pérdida fetal en estas pacientes suele producirse tras la semana 10 de gestación. En el momento actual existe evidencia suficiente para apoyar la determinación rutinaria de los anticuerpos antifosfolípidos en la paciente con abortos de repetición. Alrededor de un 10% de las mujeres tendrán resultados positivos, siendo el tratamiento relativamente sencillo.

Aloinmunitarios (contra lo no propio) Esta hipótesis incluye la teoría de que la estimulación de la inmunidad materna inapropiada conduce a una producción excesiva de ciertas unas sustancias (citoquinas) que podrían causar efectos nocivos en el embrión. 

Enfermedades sistémicas y agresiones extrínsecas:

Estos suponen menos del 5 % de las causas. Habiéndose relacionado con las pérdidas tempranas, estos son la toxicidad por metales pesados, radiación ionizante y los anestésicos inhalados, aunque no suelen detectarse. El tabaquismo, alcohol y cafeína, se han asociado a un riesgo aumentado de pérdidas dosis dependiente.

Factor masculino:

Aunque algunos estudios han sugerido que las alteraciones seminales del tipo de la oligospermia, teratospermia… pueden predisponer al aborto, lo cierto es que si no es por las alteraciones en el, el papel del factor masculino en el aborto de repetición está por aclarar.

Psicógena:

La pérdida de sucesivos embarazos puede asociarse a trastornos psicológicos, establecer una relación causa efecto en uno u otro sentido es compleja. Si se considera que la paciente con abortos de repetición necesita un apoyo psicológico esto puede contribuir a mejorar significativamente los resultados del embarazo.

El aborto de repetición causa desconocida: supone aproximadamente un 50 % de los casos. Algunos autores piensan que serían debidos a alteraciones del equilibrio inmunológico que debe alcanzarse normalmente en el embarazo. El embrión como el trofoblasto son inmunológicamente elementos diana naturales debido a que poseen antígenos de histocompatibilidad (antígenos HLA responsables del rechazo del injerto) heredados del padre.

Sin embargo, no se puede definir con exactitud el equilibrio inmunológico normal del embarazo y esta respuesta «protectora» materna, por tanto carecemos de un método diagnóstico adecuado que permita identificar a las parejas en las que la alteración inmunológica sea la causa del aborto.

Ni la determinación de los anticuerpos anti-linfocitotóxicos (anti-HLA) paternos en el suero de la mujer, ni las pruebas de cultivo mixto linfocitario y supuesto efecto bloqueante de las mismas por el suero materno, ni el tipaje HLA en las parejas con abortos de repetición, poseen significado diagnóstico o pronóstico alguno.

¿CÓMO DEBERÍAMOS ACTUAR PARA ESTUDIAR A LA PAREJA?

En opinión de la mayoría de los autores:

El estudio debe incluir todos los aspectos relacionados con las posibles causas, ya que se piensa que la causa puede deberse a múltiples factores, y no deberíamos iniciar el tratamiento hasta que no terminemos el estudio.

Es lógico que la pareja utilice algún método anticonceptivo mientras dure el estudio, para evitar un nuevo embarazo antes de que tengamos un diagnóstico.

Se harán muchas preguntas para hacer una historia muy completa como la edad, si tienen una relación de consanguinidad próxima la pareja (si son primos, etc), los antecedentes médicos de la pareja y las familias, relacionados con enfermedades autoinmune, de cirugías, obstétricos y ginecológicos, sociales y genéticos.

Es también muy importante saber el trimestre en el que ocurrieron los abortos, incluyendo la edad en la gestación y el tamaño del feto cuando se perdió (si se recuerda), sabemos que las pérdidas gestacionales tienden a producirse en las mismas personas alrededor del mismo periodo gestacional.

Los abortos voluntarios, primer trimestre no son causa de pérdidas espontáneas posteriores. El tipo de ciclo menstrual. Es muy importante saberlas medicaciones que se estáis tomando, al igual que sepa tu médico que como hemos dicho más arriba si tomáis drogas, tabaco, alcohol, posibles riesgos relacionados con el trabajo que desarrolléis, estudios o tratamientos previos realizados.

El siguiente paso es la exploración que incluye si no o sabéis el peso, talla, tensión arterial, signos físicos, y claro está la exploración ginecológica. También nos fijamos si existen signos de alteraciones que puedan causar las enfermedades del metabolismo.

Calculamos el índice de masa corporal (IMC), la presencia de hirsutismo (exceso de vello corporal), citología vaginal y la ecografía ginecológica, para descartar cualquier patología ginecológica.

PRUEBAS ESPECÍFICAS

Para la investigación del problema tiene dos partes un estudio básico y las exploraciones especiales.

  1. EL ESTUDIO BÁSICO en abortos de repetición:

  • Analítica general de sangre, con Bioquímica (glucosa, colesterol, etc.) y pruebas de coagulación (tiempo parcial de tromboplastina activada –aPTT-, ATIII). Coombs indirecto. Serologías: Sífilis, Rubéola (si es desconocida), VHB, VHC y VIH.
  • Cariotipos (estudio de los cromosomas también en la sangre) de la mujer y el hombre.
  • La histerosalpingografía (HSG) en ocasiones la utilizamos pero actualmente menos que con la ecografía en 3D (3 dimensiones), la histerosonografía (en la que ponemos líquido en el interior del útero y nos da un idea de cómo es por dentro su forma mientras lo vemos con el ecógrafo), la histeroscopia que es introducir una cámara muy pequeñita en el interior del útero (a través del cuello uterino) para ver como es por dentro en directo), suelen ser suficientes y menos agresivas.
  • Biopsia de endometrial y/o progesterona (hormona) determinada en varios momentos del ciclo.
  • Analizar la presencia en sangre de anticuerpos antifosfolípidos ( que se les llama AL -anticoagulante lúpico- y aCL -anticardiolipina- IgG e IGM), se suelen repetir como mínimo a las 6 semanas para confirmar si realmente están elevadas.
  1. EXPLORACIONES ESPECIALES:

    Se hacen según los resultados que nos den las pruebas anteriores.

  • El seminograma
  • Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal se pueden hacer otras técnicas que nos ayuden a aclararlas. También puede ser de interés la realización del cariotipo en el material abortivo y, en algunos casos.
  • Las pruebas de anormalidades en la forma de su útero. Le deben ofrecer una ecografía pélvica para comprobar si hay anomalías en la forma de su útero. Si se sospecha de una anomalía, las investigaciones podrán incluir una histeroscopia (un procedimiento para examinar el útero a través de un pequeño telescopio que se pasa a través de la vagina y el cuello uterino) o una laparoscopia (un procedimiento en el que un cirujano utiliza un fino telescopio para observar el interior de la abdomen y la pelvis).
  • La histeroscopia es de utilidad para estudiar las malformaciones del útero o la presencia de miomas que afecten la cavidad uterina, la ecografía vaginal, histerosonografía (tabiques, miomas, pólipos, longitud y dilatación del cérvix), la laparoscopia (para diferenciar un útero septo de uno bicorne), el test del dilatador (en los casos de sospecha de una insuficiencia cervical comprobamos lo dilatado del cuello uterino con un instrumento que es el tallo de Hegar), RNM (resonancia nuclear magnética) ayuda a diagnosticar las malformaciones uterinas que en ocasiones se asociación con patología renal.
  • Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar determinaciones de progesterona en fase lútea media del ciclo y de LH en el día 8º-9º del ciclo. El screening rutinario para diabetes oculta, disfunción tiroidea o hiperprolactinemia en mujeres asintomáticas es poco relevante, por lo tanto no están indicadas como screening las pruebas de función tiroidea (THS), PRL, ni curva de glucemia salvo en los casos con antecedentes familiares o estigmas personales de patología tiroidea o diabética o facilidad para su realización. Como se ha mencionado los agentes infecciosos del grupo TORCH y listeria, no cumplen los criterios para la realización de su screening (Nivel de evidencia III). En los casos de sospecha de causa infecciosa o prematuridad previa se realizarán cultivos cervicales y endometriales, estudio de clamydias, micoplasmas, vaginosis, etc. En la práctica de rutina sólo se deben realizar cultivos ante la presencia de datos clínicos que sugieran infección o partos pretérmino.
  • Ante la observación de alteraciones de la coagulación e historia clínica de tromboembolismos, será necesario completar el estudio con las alteraciones más comunes como el factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina y consultar con Hematología.

Dada la posibilidad de que exista más de un factor causal en la misma pareja, es recomendable llevar a cabo toda la sistemática exploratoria antes de proceder a la toma de decisiones terapéuticas.

¿DE QUÉ TRATAMIENTOS DISPONEMOS PARA ABORTOS DE REPETICIÓN?

Factores genéticos:

Si tienes tu o tu pareja alguna anomalía cromosómica, tu médico te ofrecerán consejo genético con un especialista que se llama genetista clínico.

Aunque no existe terapéutica específica para el aborto de repetición de causa genética, el trastorno existente debe ser convenientemente caracterizado para orientar a las parejas hacia el consejo reproductivo y diagnóstico prenatal, así como Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) incluyendo FIV con diagnóstico preimplantacional y la donación de gametos, hasta la adopción.

Alteraciones anatómicos:

Dentro de las alteraciones anatómicas hoy día está indicada la cirugía en el útero septo, los miomas submucosos, los pólipos, las adherencias o cicatrices (Asherman), útero en T, en todos estos casos se utiliza la histeroscopia.

En el caso de los miomas intramurales se suelen operar cuando descartamos todas las causas y en caso de deformar la cavidad del útero cuando tienen un tamaño superiores a 4 cm, normalmente se operan por laparoscopia o por una minilaparotomía.

Se puede administrar estrógenos durante 30 días, iniciándolos la misma tarde de la cirugía, y posteriormente progestágenos durante 10 días, después se tiene la reglas, en ocasiones colocamos un catéter dentro del útero tras la cirugía una semana

Incompetencia cervical: 

En el caso de abortos entre las 14 y 24 semanas con un diagnóstico de incompetencia cervical, se le puede ofrecer una operación para poner un punto en el cuello del útero. Se suele realizar entorno a las 14 semanas de embarazo.

Otra posibilidad es la medición del cuello del útero. No está probada la efectividad del cerclaje profiláctico. En los casos de insuficiencia cervical (funnel o cérvix corto ecográfico) estaría indicado el cerclaje terapéutico pero no el preventivo.

Existen mujeres portadoras de malformaciones müllerianas que tienen una fertilidad normal y no está demostrado la eficacia del tratamiento quirúrgico para ninguna de las malformaciones congénitas del útero, pero parece estar aumentada su fertilidad tras el tratamiento y es la postura de la mayoría de los profesionales hoy en día.

Hipotiroidismo y la diabetes mellitus: 

En la diabetes, antes de la concepción se intenta conseguir un nivel de hemoglobina A1c inferior a 6. De forma similar, en las mujeres con enfermedad tiroidea se intenta conseguir un nivel de TSH (<2.5) normal antes de intentar la concepción.

Es el estado de descompensación metabólica en el período peri-implantatorio (y no en el momento del aborto) lo que se asocia a la existencia de pérdidas embrionarias en el primer trimestre o a malformaciones congénitas al nacimiento.

No hay suficientes evidencias del efecto beneficioso de la suplementación con progesterona en el déficit de fase lútea.

Factores infecciosos: 

Se tratan con antibióticos a ambos miembros de la pareja, seguido de un nuevo cultivo de las secreciones cervicales para comprobar la desaparición de la infección.

Factores inmunológicos: 

Las recomendaciones terapéuticas para el síndrome antifosfolípido incluyen 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS) sólo o asociado a heparina de bajo peso molecular, siendo las más utilizadas la dalteparina y la enoxaparina a las dosis de 5.000 UI y 40 mg vía subcutánea en una sola dosis para la tromboprofilaxis obstétrica o en dos dosis si presentan.

A la progesterona se la ha denominado «inmunosupresor natural», porque inhibe la fagocitosis de los macrófagos, la proliferación linfocitaria, la función de las células NK y la actividad citotóxica de las células T.

Factores ambientales y psicógenos: 

Debe evitarse el tabaco, el alcohol y café. La gestación no se afecta de forma ni por el ejercicio moderado ni por el coito en mujeres sin antecedentes de problemas gestacionales previos. Es fundamental el apoyo psicológico ya que puede contribuir a mejorar los resultados obstétricos.

Factor masculino: 

Se debe dar consejo sobre la fecundación in vitro FIV con diagnóstico preimplantacional y la donación de semen, hasta la adopción.

Trombofilia: 

Es la tendencia hereditaria a la coagulación de la sangre que provocan aborto entre las semanas 12 y 24 de embarazo, se debe de ofrecer el tratamiento con heparina. Hoy por hoy no tenemos suficiente evidencia científica para decir si la heparina reduce la probabilidad de abortos si ha tenido abortos tempranos (menos de 12 semanas de embarazo).

Síndrome antifosfolipídico: 

Con abortos recurrentes tardío, se recomienda la toma de aspirina a baja dosis y las inyecciones de heparina durante el embarazo. Suelen evitar que se coagule la sangre y no parecen tener efectos secundarios sobre el feto. Con este síndrome existe más riesgo durante el embarazo de preeclampsia, problemas de crecimiento de tu bebé y de parto prematuro.

Inexplicada: 

Las inmunización pasiva con inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), son ineficaces y poseen importantes efectos secundarios, así como un potencial compromiso inmunitario. El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento anticoagulante.

Ni los corticoides ni el AAS han demostrado ejercer beneficio alguno; sin embargo, 50-100 mg/día de AAS pueden ser útiles en el tratamiento de las mujeres que han sufrido pérdidas gestacionales tras la semana 13 de gestación.

¿Qué conducta a seguir ante una nueva gestación?

Tender-loving-care:

Controles clínicos y ecográficos precoces y frecuentes, apoyo psicológico, reposo físico relativo y profilaxis del estrés (evitar actividad física intensa, viajes, coito, etc. hasta pasadas al menos dos semanas desde la época del aborto previo más avanzado que tuvo la mujer).

Progesterona, ácido fólico.

Actuando de acuerdo con estos principios terapéuticos generales y los expuestos específicamente para cada causa potencialmente tratable, las expectativas de conseguir un hijo vivo en la mujer con aborto de repetición superan el 75%.

FUENTES:

  1. SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
  2. European Society of human reproduction and embryology ESHRE
  3. The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
  4. SEGO  SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
  5. ACOG  Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
  6. RCOG  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
  7. UPTODATE  Patients and Caregivers
  8. Medscape  Medscape: Información y Recursos para los Médicos

Deja un comentario