Abortos de Repetición

Los abortos de repetición  sin explicación son hoy día un tema muy debatido. Han aparecido multitud de sitios en la web sobre abortos de repetición foros donde aparece información dudosa que hay con leer con cautela.

Por otra parte se han diseñado multitud des estudios de trombofilias, pruebas inmunológicas, histeroscopias etc, sin llegar a una conclusión clara sobre la causa de los abortos de repetición. No quiere decir esto que tener aborto de repetición y embarazo a término no sea compatible.

 ¿Cómo se definen los abortos de repetición?

La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a una gestación de menos de 20 semanas.

Los Abortos de repetición son aquellos que ocurre tres o más veces seguidas, aunque la mayoría de los autores consideran que con dos abortos de repetición ya debería iniciarse el estudio de la pareja. Es un fenómeno que se da al azar y se estima que afecta a 1 de cada 100 (1%) parejas que tratan de tener un bebé.

¿Por qué ocurren los abortos de repetición?

El riesgo de tener un nuevo aborto de repetición se ha visto relacionado con la edad de la madre y el número de abortos que ha tenido previamente. La posibilidad de tener otros aborto espontáneos aumenta ligeramente con cada aborto. Las mujeres con tres abortos tienen una probabilidad de un 40% de tener otro. Si lo miramos desde el lado positiva, esto significa que 6 de cada 10 mujeres (60%) en esta situación tendrán un bebé la próxima vez.

En ocasiones podemos encontrar la causa del aborto de repetición pero en otros casos no hay problema subyacente. La mayoría de las parejas tienden a tener un embarazo exitoso en el futuro, sobre todo si los resultados de las pruebas son normales. Se ha visto que el exceso de peso, el tabaquismo, el exceso de cafeína, el alcohol (el consumo de cinco o más bebidas alcohólicas a la semana) puede aumentar el riesgo de aborto.

👨‍⚕️Causas de los Abortos de Repetición

Edad:

A mayor edad, mayor es el riesgo de tener abortos de repetición. Si la mujer es mayor de 40 años, más de uno de cada dos embarazos terminan en un aborto. También pueden ser más frecuentes si el padre es mayor.

El síndrome antifosfolipídico (SAF):

Es un síndrome que hace que la sangre se coagule con más facilidad, es poco frecuente, pero es una causa de abortos de repetición.

La trombofilia:

Es una enfermedad hereditaria en la que la sangre puede ser más propensa a coagularse.

Puede causar aborto recurrente y más frecuentemente abortos tardíos suponiendo un 5 % aproximadamente de los casos. Se han asociado con el aborto habitual mutaciones genéticas que implican alteraciones de la coagulación, como el déficit de las proteínas C y S, la antitrombina III, la homocisteína, el factor V de Leiden, la protrombina 20210A y la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR).

Factores genéticos:

En alrededor del 2-5% de las parejas con aborto recurrente, uno de ellos tendrá una anomalía en uno de sus cromosomas (son las estructuras genéticas localizadas dentro del núcleo de nuestras células que contienen el ADN y contienen la información que codifica las características que heredamos de nuestros padres). Aunque esto puede no afectar a los padres, a veces puede causar un aborto.

Las alteraciones cromosómicas embrionarias de tipo numérico son la causa de más del 50% de los abortos espontáneos del primer trimestre, y se deben a errores aleatorios que se producen en la meiosis de los gametos. Las más frecuentes son las trisomías, especialmente la 16, seguida por la 22, 21, 15, 14 y 18,  así como la monosomía X (45 X).

Existen otras alteraciones cromosómicas de tipo estructural implicadas en los abortos, en especial las traslocaciones equilibradas. Se cree que el factor genético relacionado con las pérdidas embrionarias es mayor de lo que pensamos debido a que se dan en embriones euploides abortados con mutaciones que no son detectadas por los análisis habituales del cariotipo.

Es importante, siempre que sea posible, realizar el estudio cromosómico del material abortivo.

Factores anatómicos:

Suponen el 10-20 % de las pérdidas recurrentes de embarazo. Unas son de origen congénito y otras adquiridas.

Las anomalías congénitas del útero como es el caso del útero unicorne, didelfo o bicorne, no parecen estar asociadas con la pérdida recurrente del embarazo; aunque las anomalías como el tabique uterino o útero septo y útero en T si se asocian con aborto espontáneo recurrente.

Las alteraciones anatómicas adquiridas relacionadas con los abortos de repetición comprenden cualquier proceso que deforme la cavidad uterina, como los pólipos, las adherencias y los miomas submucosos e intramurales. Su implicación en el fallo reproductivo se atribuye a alteraciones en la implantación.

La debilidad del cuello del útero es conocida por ser una de las causas de aborto involuntario de 14 a 23 semanas de embarazo. Esto puede ser difícil de diagnosticar cuando no se está embarazada. Se puede sospechar si en un embarazo anterior hubo una rotura prematura de membranas, o si el cuello del útero se dilató sin ningún tipo de dolor.

Problemas en el desarrollo del bebé:

Algunas anomalías del bebé pueden conducir a un aborto involuntario, pero es poco probable que sea la causa de aborto recurrente.

Infección:

Contribuyen en un 4-5 % a la etiología del aborto recurrente. Las infecciones más leves que afectan al bebé también pueden causar un aborto. El papel de las infecciones en aborto involuntario recurrente no está claro.

Cualquier infección severa que ocasione una bacteriemia o viremia puede causar un aborto esporádico, pero el papel de la infección en aborto recurrente es incierto ya que para que un agente sea implicado en la causa, debe ser capaz de persistir en el tracto genital cosa que no ocurre con la toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes tipo II y listeria, por lo que su screening rutinario no sería necesario realizarlo en el aborto de repetición.

Tan sólo el treponema pallidum (sífilis), puede causar aborto, aunque tampoco suele producir aborto recurrente. Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo pero sí por las infecciones que le acompañan a estas pacientes. No parece que la vaginosis bacteriana tenga un papel en el aborto de repetición excepto en las pacientes con historia de partos pretérmino.

Dada la controversia existente acerca del posible papel causal de la endometritis crónica por micoplasma, se aconseja por algunos autores tratar empíricamente con doxiciclina, a toda pareja que consulta por aborto de repetición en la que el estudio básico resultó normal.

Problemas endocrinos:

Contribuyen en un 15- 20 % de los casos de aborto recurrente. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia (hormona productora de la leche), la disfunción tiroidea y la diabetes no controlada se han asociado también con aborto recurrente. Sin embargo, bien controladas no suponen un factor de riesgo para abortos de repetición.

En el momento actual hay evidencia, esencialmente en el ovario poliquístico y en fecundación in vitro, a favor de que unos niveles basales de LH elevados durante la fase folicular pueden resultar negativos para el proceso reproductivo, aunque se ha señalado la posibilidad de que otros trastornos de la foliculogénesis puedan ser la razón de las pérdidas reproductivas en estas mujeres.

Factores inmunes:

Se ha sugerido que algunas mujeres abortan debido a que su sistema inmunitario no tiene una respuesta frente al bebé en la forma habitual. Esto se conoce como una reacción aloinmune. No hay evidencia clara que apoye esta teoría en la actualidad. Se necesita más investigación.

Son de dos tipos:

  • Autoinmunitarios (contra lo propio): La asociación de los anticuerpos antifosfolípidos con la pérdida gestacional, la trombosis (coágulos) se ha denominado síndrome antifosfolípido. La pérdida fetal en estas pacientes suele producirse tras la semana 10 de gestación. En el momento actual existe evidencia suficiente para apoyar la determinación rutinaria de los anticuerpos antifosfolípidos en la paciente con abortos de repetición. Alrededor de un 10% de las mujeres tendrán resultados positivos, siendo el tratamiento relativamente sencillo.
  • Aloinmunitarios (contra lo no propio): Esta hipótesis incluye la teoría de que la estimulación de la inmunidad materna inapropiada conduce a una producción excesiva de ciertas sustancias (citoquinas) que podrían causar efectos nocivos en el embrión. 

Enfermedades sistémicas y agresiones extrínsecas:

Estos suponen menos del 5 % de las causas. Habiéndose relacionado con las pérdidas tempranas, estos son la toxicidad por metales pesados, radiación ionizante y los anestésicos inhalados. El tabaquismo, alcohol y cafeína, se han asociado a un riesgo aumentado de pérdidas pero dependiente de la dosis.

Factor masculino:

Aunque algunos estudios han sugerido que las alteraciones seminales del tipo de la oligospermia, teratospermia… pueden predisponer al aborto, aunque el papel del factor masculino en el aborto de repetición está por aclarar.

Psicógena:

La pérdida de sucesivos embarazos puede asociarse a trastornos psicológicos, establecer una relación causa efecto en uno u otro sentido es compleja. Si se considera que la paciente con abortos de repetición necesita un apoyo psicológico y esto puede contribuir a mejorar significativamente los resultados del embarazo.

El aborto de repetición causa desconocida:

Supone aproximadamente un 50 % de los casos. Algunos autores piensan que serían debidos a alteraciones del equilibrio inmunológico que debe alcanzarse en el embarazo. Tanto el embrión como el trofoblasto son inmunológicamente elementos diana naturales debido a que poseen antígenos de histocompatibilidad (antígenos HLA responsables del rechazo del injerto) heredados del padre.

Sin embargo, no se puede definir con exactitud el equilibrio inmunológico normal del embarazo y esta respuesta «protectora» materna, por tanto carecemos de un método diagnóstico adecuado que permita identificar a las parejas en las que la alteración inmunológica sea la causa del aborto.

Ni la determinación de los anticuerpos anti-linfocitotóxicos (anti-HLA) paternos en el suero de la mujer, ni las pruebas de cultivo mixto linfocitario y supuesto efecto bloqueante de las mismas por el suero materno, ni el tipaje HLA en las parejas con abortos de repetición, poseen significado diagnóstico o pronóstico alguno.

👨‍⚕️¿Cómo deberíamos actuar para estudiar a la pareja?

En opinión de la mayoría de los autores:

El estudio debe incluir todos los aspectos relacionados con las posibles causas, ya que se piensa que la causa puede deberse a múltiples factores, y no deberíamos iniciar el tratamiento hasta que no terminemos el estudio.

Es lógico que la pareja utilice algún método anticonceptivo mientras dure el estudio, para evitar un nuevo embarazo antes de que tengamos un diagnóstico.

Se harán muchas preguntas para hacer una historia muy completa como la edad, si tienen una relación de consanguinidad próxima la pareja (si son primos, etc), los antecedentes médicos de la pareja y las familias, relacionados con enfermedades autoinmune, de cirugías, obstétricos y ginecológicos, sociales y genéticos.

Es también muy importante saber el trimestre en el que ocurrieron los abortos, incluyendo la edad en la gestación y el tamaño del feto cuando se perdió (si se recuerda), sabemos que las pérdidas gestacionales tienden a producirse en las mismas personas alrededor del mismo periodo gestacional.

Los abortos voluntarios, primer trimestre no son causa de pérdidas espontáneas posteriores. Es básico conocer el tipo de ciclo menstrual. Es muy importante saberlas medicaciones que se están tomando, al igual que sepa tu médico que como hemos dicho más arriba si tomáis drogas, tabaco, alcohol, posibles riesgos relacionados con el trabajo que desarrolléis, estudios o tratamientos previos realizados.

El siguiente paso es la exploración que incluye si no o sabéis el peso, talla, tensión arterial, signos físicos, y claro está la exploración ginecológica. También nos fijamos si existen signos de alteraciones que puedan causar las enfermedades del metabolismo.

Calculamos el índice de masa corporal (IMC), la presencia de hirsutismo (exceso de vello corporal), citología vaginal y la ecografía ginecológica, para descartar cualquier patología ginecológica.

👨‍⚕️Pruebas específicas para Abortos de repetición

Para la investigación de los abortos de repetición consta de dos partes, por una el estudio básico y por otra las exploraciones especiales.

  1. ESTUDIO BÁSICO en abortos de repetición:
  • Analítica general de sangre, con Bioquímica (glucosa, colesterol, etc.) y pruebas de coagulación (tiempo parcial de tromboplastina activada –aPTT-, ATIII). Coombs indirecto. Serologías: Toxoplasmosis, Sífilis, Rubéola (si es desconocida), VHB, VHC y VIH.
  • Cariotipos (estudio de los cromosomas también en la sangre) de la mujer y el hombre.
  • Histerosalpingografía (HSG) en ocasiones la utilizamos pero actualmente menos que con la ecografía en 3D (3 dimensiones).
  • Histerosonografía en la que introducimos suero fisiológico en el interior del útero y nos permite así tener una imagen ecográfica con contraste del interior del útero.
  • Histeroscopia que consiste en introducir un sistema óptico en el interior del útero (a través del cuello uterino) y así visualizar el interior del mismo en directo.
  • Biopsia de endometrial y/o progesterona (hormona) determinada en varios momentos del ciclo.
  • Analizar la presencia en sangre de anticuerpos antifosfolípidos (que se les llama AL -anticoagulante lúpico- y aCL -anticardiolipina- IgG e IGM), se suelen repetir como mínimo a las 6 semanas para confirmar si realmente están elevadas.
  1. EXPLORACIONES ESPECIALES

Se realizan según los resultados que nos den las pruebas anteriores.

  • Seminograma
  • Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal se pueden hacer otras técnicas  más específicas genéticas.
  • Estudio del cariotipo en el material abortivo.
  • Estudio de malformaciones uterinas mediante ecografía 3D. Si se sospecha de una anomalía, las investigaciones podrán incluir una histeroscopia como hemos mencionado anteriormente y una laparoscopia (un procedimiento en el que el cirujano utiliza a través de una cámara observar el interior de la abdomen y la pelvis).
  • La histeroscopia aparte de las malformaciones del útero sirve para estudiar alteraciones orgánicas como la presencia de miomas, pólipos, adherencias uterinas, longitud y dilatación del cérvix.
  • RNM (resonancia nuclear magnética) ayuda cuando con la ecografía quedan dudas a diagnosticar las malformaciones uterinas.
  • Para el estudio de las posibles causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar determinaciones de progesterona en fase lútea media del ciclo y de LH en el día 8º-9º del ciclo. El screening para diabetes oculta, disfunción tiroidea o hiperprolactinemia.
  • En los casos de sospecha de causa infecciosa o prematuridad previa se realizarán cultivos cervicales y endometriales, incluyendo el estudio de células plasmáticas mediante CD138.
  • Debemos descartar alteraciones de la coagulación e historia clínica de tromboembolismos, será necesario completar el estudio con las alteraciones más comunes como el factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina y consultar con hematología si fuera preciso.

Dada la posibilidad de que exista más de un factor causal en la misma pareja, es recomendable llevar a cabo toda la sistemática exploratoria antes de proceder a la toma de decisiones terapéuticas.

👨‍⚕️Tratamientos para los Abortos de Repetición

Factores genéticos:

Si tienes tu o tu pareja alguna anomalía cromosómica, tu médico te ofrecerán la posibilidad de pedir consejo genético con un especialista en este campo que se llama genetista clínico.

Aunque no existe terapéutica específica para el aborto de repetición de causa genética, el trastorno existente debe ser convenientemente caracterizado para orientar a las parejas hacia el consejo reproductivo y diagnóstico prenatal, así como Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) incluyendo FIV con diagnóstico preimplantacional y la donación de gametos, hasta la adopción.

Alteraciones anatómicos:

Dentro de las alteraciones anatómicas hoy día está indicada la cirugía en el útero septo, miomas submucosos, pólipos endometriales, las adherencias o cicatrices (síndrome de Asherman)y útero en T, en todos estos casos se utiliza la histeroscopia.

En el caso de los miomas intramurales generalmente se operaran cuando descartamos todas las otras posibles causas y si estos miomas deformar la cavidad del útero y/o tienen un tamaño superiores a 5 cm. La vía de abordaje es por laparoscopia o por una minilaparotomía.

Se puede administrar estrógenos durante 30 días, iniciándolos la misma tarde de la cirugía, y posteriormente progestágenos durante 10 días, después se tiene la regla. 

Incompetencia cervical:

En el caso de abortos entre las 14 y 24 semanas en el que hemos diagnóstico una incompetencia cervical, existe la posibilidad de poner un cerclaje en el cuello uterino o se pueden utilizar pesarios según el caso. En el caso del cerclaje (son unos puntos que se practican en el cuello uterino) se realiza entorno a las 14 semanas de embarazo.

En pacientes con sospechas de incompetencia cervical se pueden realizar mediciones del cuello del útero mediante ecografía. No está probada la efectividad del cerclaje profiláctico. En los casos de insuficiencia cervical (funnel o cérvix corto ecográfico) estaría indicado el cerclaje terapéutico pero no el preventivo.

Hipotiroidismo y la diabetes mellitus:

En la diabetes, antes de la concepción se intenta conseguir un nivel de hemoglobina A1c inferior a 6. De forma similar, en las mujeres con enfermedad tiroidea se intenta conseguir un nivel de TSH normal antes de intentar la concepción.

Es el estado de descompensación metabólica en el período peri-implantatorio (y no en el momento del aborto) lo que se asocia a la existencia de pérdidas embrionarias en el primer trimestre o a malformaciones congénitas al nacimiento.

No hay suficientes evidencias del efecto beneficioso de la suplementación con progesterona en el déficit de fase lútea.

Factores infecciosos:

Se tratan con antibióticos a ambos miembros de la pareja, seguido de un nuevo cultivo de las secreciones cervicales para comprobar la desaparición de la infección, también es recomendable el uso de probióticos.

Factores inmunológicos:

Las recomendaciones terapéuticas para el síndrome antifosfolípido incluyen 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS) solo o asociado a heparina de bajo peso molecular, siendo las más utilizadas la dalteparina y la enoxaparina a las dosis de 5.000 UI y 40 mg vía subcutánea en una sola dosis para la tromboprofilaxis obstétrica o en dos dosis si presentan.

A la progesterona se la ha denominado «inmunosupresor natural», porque inhibe la fagocitosis de los macrófagos, la proliferación linfocitaria, la función de las células NK y la actividad citotóxica de las células T.

Factores ambientales y psicógenos:

Debe evitarse el tabaco, el alcohol y café. La gestación no se afecta de forma ni por el ejercicio moderado ni por el coito en mujeres sin antecedentes de problemas gestacionales previos. Es fundamental el apoyo psicológico ya que puede contribuir a mejorar los resultados obstétricos.

Factor masculino:

Se debe dar consejo sobre la fecundación in vitro  con diagnóstico preimplantacional y la donación de semen, hasta la adopción de embriones.

Trombofilia:

Es la tendencia hereditaria a la coagulación de la sangre que provocan aborto entre las semanas 12 y 24 de embarazo, se debe de ofrecer el tratamiento con heparina. Hoy por hoy no tenemos suficiente evidencia científica para decir si la heparina reduce la probabilidad de abortos si ha tenido abortos tempranos (menos de 12 semanas de embarazo).

Síndrome antifosfolipídico

Con abortos recurrentes tardío, se recomienda la toma de aspirina a baja dosis y las inyecciones de heparina durante el embarazo. Suelen evitar que se coagule la sangre y no parecen tener efectos secundarios sobre el feto. Con este síndrome existe más riesgo durante el embarazo de preeclampsia, problemas de crecimiento de tu bebé y de parto prematuro.

Inexplicada

Las inmunización pasiva con inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), son ineficaces y poseen importantes efectos secundarios, así como un potencial compromiso inmunitario. El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento anticoagulante.

Ni los corticoides ni el AAS han demostrado ejercer beneficio alguno; sin embargo, 50-100 mg/día de AAS pueden ser útiles en el tratamiento de las mujeres que han sufrido pérdidas gestacionales tras la semana 13 de gestación.

¿Qué conducta a seguir ante una nueva gestación?

Tender-loving-care

Controles clínicos y ecográficos precoces y frecuentes, apoyo psicológico, reposo físico relativo y profilaxis del estrés (evitar actividad física intensa, viajes, coito, etc. hasta pasadas al menos dos semanas desde la época del aborto previo más avanzado que tuvo la mujer).

Progesterona, ácido fólico

Actuando de acuerdo con estos principios terapéuticos generales y los expuestos específicamente para cada causa potencialmente tratable, las expectativas de conseguir un hijo vivo en la mujer con aborto de repetición superan el 75%.

👨‍⚕️Fuentes

  1. SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
  2. European Society of human reproduction and embryology ESHRE
  3. The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
  4. SEGO  SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
  5. ACOG  Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
  6. RCOG  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
  7. UPTODATE  Patients and Caregivers
  8. Medscape  Medscape: Información y Recursos para los Médicos

2 comentarios en «Abortos de Repetición»

  1. Hola buenos días doctor:

    He tenido 3 abortos diferidos 1 en 2019 y 2 en 2020, a finales de 2020 nos hicieron la prueba de los cariotipos y todo estaba correcto nos dijeron que podíamos seguir intentando tener hijo.
    ahora estoy embarazada de 8 semanas, en la semana 7 me hicieron una ecografia y según el doctor todo estaba bien y tenia latido. me han vuelto a hacer otra eco ahora en la semana 8 y no le ven latido ni aprecian crecimiento. Yo no tengo dolores ni manchado y sigo teniendo síntomas de embarazo como el cansancio el dolor de pechos…Me han mandado esperar una semana más pero todo apunta a que sería otro aborto mas…..
    Tengo un hijo sano del año 2012 con la misma pareja. ¿que puede estar pasando? es normal pasar por todo esto sin que te hagan todas las pruebas oportunas? ahora dicen que tendrían que serguir haciéndome pruebas pero no se deberían haber realizado ya?
    le agradecería que me diera su opinión
    gracias

    Responder
    • Buenas noches María, por lo que me cuentas, que tu ginecólogo no le vea latido cadíaco ni crecimiento no es buena señal. El que tengas un hijo es muy positivo cara a otro embarazo. Pero tu tienes 9 años más y la edad materna es muy importante.
      Creo que tu caso deberíamos analizarlo con toda la información y recomendarte lo que te puede ir mejor.
      Lo más fácil y rápido sería una consulta presencial o virtual, que por otra parte, es la forma correcta de hacer estas concultas.
      No debemos de olvidar el estudio a tu pareja.
      Un saludo.

      Responder

Deja un comentario