Continuando con el tema de la microbiota endometrial en sus distintas facetas nos presenta Igenomix® dos análisis para el estudio de la microbiota endometrial: EMMA® y ALICE®.
Se ha visto en diferentes estudios la importancia de identificar desequilibrios en la microbiota endometrial.
Cuando existe un desequilibrio de la flora bacteriana (disbiosis) en la cavidad uterina se asocia a bajos resultados en pacientes sometidas a tratamientos de reproducción asistida.
Se cree que cuando se reducen los niveles de Lactobacilos endometriales disminuye las posibilidades de embarazo ya que dejan paso a la presencia de otras bacterias patológicas.
Microbiota definición
Antes de entrar en materia me gustaría repasar algunos aspectos como el concepto de la microbiota.
La microbiota se define como el conjunto de microorganismos que colonizan el cuerpo y convive en él. Estos son bacterias, hongos, virus, protozoos y levaduras.
Es variable el conjunto de microorganismos de cada zona del cuerpo siendo la de la piel diferenta a la vaginal, y esta a la del aparato urinario, sistema respiratorio o la microbiota intestinal a la que antes la llamábamos flora intestinal.
Microbiota Intestinal
La microbiota intestinal está compuesta por unos 10 billones de bacterias, o lo que es lo mismo, 10 veces más que el número de células del cuerpo humano.
Dentro de nuestro aparato digestivo conviven las bacterias en un ecosistema especial. Al igual que en la vaginal y otras mucosas forman una biopelícula que las protege e impide el ser eliminadas por el aparato digestivo.
Es única para cada individuo la microbiota siendo mayor el número de bacterias en el estómago que al final del aparato digestivo, esto es el colon.
Tiene tres funciones que son la digestión de los alimentos, hacer de barrera ante otras bacterias patógenas para el ser humano y estimular al sistema inmunitario.
El hablar de la microbiota intestinal es por la existencia de una relación entre esta microbiota intestinal y la del aparato genitourinario, en concreto de la microbiota vaginal y por contigüidad de la endometrial.
Microbiota Vaginal
Al inicio de la pubertad se produce una secreción vaginal rica en nutrientes que permiten el desarrollo de lactobacilos, estas producen una reducción del pH y agua oxigenada, estos productos eliminan bacterias patógenas y controlarán el crecimiento excesivo de Gardnerella vaginalis, Candida albicans entre otros.
La vagina por tanto está colonizada por lactobacillus. Existen más de 100 especies de Lactobacillus. Viven principalmente en los vegetales y las cavidades internas de los animales.
Los lactobacilos predominantes en vagina son Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii y L. gasseri.
EMMA® (Análisis Metagenómico del Microbioma Endometrial)
Este análisis trata de determinar si el entorno microbiano del útero es óptimo para la implantación embrionaria.
El análisis EMMA® nos determina la composición bacteriana del endometrio, incluyendo aquellas bacterias que causan la endometritis crónica.
¿Cuando está indicado realizar el análisis EMMA®?
Fallo recurrente de de implantación (RIF) y pérdidas recurrentes de embarazos (RPL). Puede ser beneficioso para cualquier mujer que desee ser madre, analizando el entorno microbiano que recibirá al embrión.
¿En qué consiste este análisis EMMA®?
Primero se obtiene un muestra de tejido endometrial mediante una biópsia que se puede realizar en la consulta.
El día de la biópsia se debe realizar entre los días 15 y 25 en caso de ciclo natural, o durante la fase secretora en un ciclo con sustitución endometrial.
En este test se utiliza la tecnología de secuenciación masiva (NGS), que proporciona información del microbioma del tejido endometrial analizando su perfil microbiano completo.
Puede distinguir los genes de las bacterias del de los humanos presentes en el ADN extraído de la muestra.
¿Qué nos aparecerá en el informe?
El informe EMMA proporcionará una valoración general sobre la salud bacteriana de la cavidad uterina.
Incluye:
- Porcentajes de Lactobacilos.
- Abundancia (porcentaje) de las 10 bacterias más representadas detectadas en la muestra endometrial.
- El perfil bacteriano endometrial se traducirá en términos de microbioma normal (alto porcentaje de Lactobacilos), o anormal (bajo porcentaje de Lactobacilos y /o presencia de bacterias disbióticas y patógenas).
- Recomendación sobre tratamiento de probióticos/antibióticos en caso necesario.
El tratamiento recomendado de probióticos/antibióticos será guiado por un microbiólogo clínico especializado, que aconsejará a la paciente o al doctor de forma personalizada.
Ventajas de la secuenciación masiva (NGS) vs el cultivo microbiano
El cultivo microbiano es el método estándar utilizado actualmente para la evaluación de la población de bacterias y las infecciones.
Sin embargo, se ha demostrado que entre el 20% y el 60% de las bacterias, según su localización, no pueden ser cultivadas o no se evalúan de forma habitual en el ámbito clínico.
La evaluación molecular del microbioma mediante NGS permite detectar tanto bacterias cultivables como no cultivables.
ALICE® (Analysis of Infectious Crohonic Endometritis)
La Endometritis Crónica es una inflamación persistente del endometrio, producida por una infección uterina debida a bacterias patógenas, por tanto por una microbiota alterada.
Generalmente la endometritis crónica no da síntomas.
Los métodos habituales de diagnóstico (histología, histeroscopia y cultivo microbiano) no son eficaces. Por lo que la enfermedad suele pasar desapercibida a pesar de que afecta aproximadamente al 30% de las pacientes infértiles, y puede llegar al 66% de las pacientes con fallos de implantación recurrentes y abortos de repetición.
ALICE® (Analysis of Infectious Chronic Endometritis) es un nuevo test Igenomix®. Detecta las bacterias que, de manera más frecuente, causan endometritis crónica, permite ampliar la evaluación del factor endometrial a nivel microbiológico para mejorar el manejo clínico de las pacientes con esta enfermedad asintomática.
¿Cuando se indica el análisis ALICE®?
ALICE es beneficioso para cualquier mujer que desee ser madre, analizando el entorno microbiano que recibirá al embrión.
ALICE® también es válido para pacientes con antecedentes de fallos de implantación recurrentes y abortos de repetición, dado que la endometritis crónica está vinculada con estos hechos.
¿Cómo se realiza el test ALICE®?
ALICE® utiliza la tecnología NGS (secuenciación masiva) para proporcionar información del microbioma de una muestra endometrial, analizando la abundancia de las bacterias que causan la endometritis crónica.
La tecnología se basa en la extracción del ADN bacteriano seguida por la amplificación y secuenciación del gen 16S rRNA de las bacterias que con mayor frecuencia causan la endometritis crónica.
El test ALICE® puede diferenciar los genes bacterianos de los genes humanos presentes en el ADN extraído de la muestra.
El gen 16S rRNA, presente en todas las bacterias, permite la identificación y cuantificación relativa de las bacterias causantes de la endometritis crónica.
¿En que muestra de tejido se realiza la prueba?
ALICE® se puede realizar con una pequeña muestra de tejido endometrial, que se extrae en consulta con una pequeña cánula.
¿En qué día se hace la bi0psia?
ALICE® se debe realizar entre los días 15 y 25 en caso de ciclo natural, o durante la fase secretora en un ciclo hormonal sustituido.
¿Qué nos dice el informe?
Si el resultado de ALICE® es positivo, el informe mostrará los patógenos detectados y el porcentaje de las bacterias causantes de la enfermedad.
Estas bacterias son: Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Mycoplasma spp. y Ureaplasma spp.
Informará sobre la existencia de otras bacterias patógenas asociadas a enfermedades de transmisión sexual (ETS), como Chlamydia y Neisseria.
Según el resultado del test, se incluirá un listado con los antibióticos y probióticos recomendados.
El tratamiento recomendado de antibióticos/probióticos será guiado por un microbiólogo clínico especializado, que aconsejará a la paciente o el doctor de forma personalizada.
¿Cuáles son las ventajas de la detección de patógenos mediante secuenciación masiva (NGS) vs los métodos clásicos?
Los métodos actuales para la detección de la endometritis crónica son la histología, la histeroscopia y el cultivo microbiano.
Sin embargo, estos tres métodos diagnósticos proporcionan resultados no concluyentes o confusos en el 80% de los casos.
Mientras la histología generalmente infra diagnostica la endometritis crónica, la histología suele sobrediagnosticar la enfermedad.
Estos métodos no son capaces de identificar al patógeno causante, por lo que el tratamiento es de amplio espectro.
Fuentes
- Igenomix®
- Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature 2012; 486:207–14.
- Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, Valbuena D, Martinez-Blanch JF, Jimenez-Almazan J, Alonso R, Alama P, Remohi J, PellicerA, Ramón D, Simon C. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215:684-703.
- Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, Valbuena D, Martinez-Blanch JF, Jimenez-Almazan J, Alonso R, Alama P, Remohi J, PellicerA, Ramón D, Simon C. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215:684-703.
- Moreno I, CicinelliE, Garcia-Grau I, González M, BauD, Vilella F, De Ziegler D, RestaL, Valbuena D, Simon C. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018.
- Cicinelli et al., Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment. Reprod Sci 2014; 21(5):640-7.
- Cicinelli et al., Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod, 2015; 30(2):323-30.
Excelente presentación no deja dudas. MUCHAS GRACIAS
Muchas gracias a tí Ivan por leerlo.
Hola ! Gracias por la publicación! REcomienda algún laboratorio donde se pueda realizar en España?
Es de agradecer un ginecólogo que le de la importancia que merece la microbiota.
Gracias. Un saludo
Buenos días, gracias por tus amables palabras.
Igenomix es muy recomendable, llevo trabajando con ellos muchos años.
Un saludo
Buenas tardes, en mi ciclo anterior me realicé un test de microbiota y ha salido gardnerella y atopobium. Me han prescrito cloruro de decualinio vaginal y metronidazol oral junto con probióticos orales y vaginales. Mi doctor quiere hacerme la transferencia en este ciclo sin repetir la biopsia porque considera que es mejor realizarlo cerca del tratamiento con antibiótico por si hay recidiva. ¿No sería mejor repetir la biopsia y asegurar que han desaparecido las bacterias y recuperado la microbiota en lugar de asumir que basta con un único tratamiento? Gracias.
Buenos días, la repetición de la prueba suele indicarla el laboratorio que realiza el test, no siempre es necesario y tu médico tendrá su criterio según tu caso. A priori la repetición nos saca de dudas sobre la curación o no.
Un saludo.
Hola! Acabo de recibir mis informes del test endomeTRIO y me pone que tengo 91,86%lactobacillus, 7,01%staphylococcus, y 1,13% otros.
Me dicen que es normal y que no hay endometritis, que no necesito tratamiento.
Me preocupa que haya un 7% de staphylococcus, ya que son bacterias patogenas, el resto de patogenos no se han detectado.
Hoy me realice tambien una histeroscopia y se veian en eñ fondo uterino imagenes hiperemicas y algunos puntos sangrantes, puede darme el cultivo positivo?? Aun siendo ALICE negativo?
Buenos días, que predominen lactobacillus > 90 % hace que exista un ambiente favorable para la implantación embrionaria. Pueden aparecer otras bacterias patógenas pero en cantidades muy pequeñas sin tener repercusión. Los resultados los revisan en Igenomix y en el informe indican si es necesario o no tratamiento.
La histeroscopia sabemos que es menos precisa su relación entre lo que vemos y la presencia de infección.
Podría dar el cultivo positivo, es menos preciso.
De cualquier manera las pruebas en general del tipo que sean tienen un porcentaje de falsos positivos y negativos.
Un saludo.
Buenas tardes,
Tras tres transferencias por ovodonacion con balastos de calidad A, dos bioquímicos y un negativo, no estoy segura de hacer el test Emma y Alice ya que me han analizado CD138 y no tengo endometriosis ni endometritis.
Usted cree que es recomendable hacerlo?? Pueden cambiar los resultados de ahora al siguiente ciclo??
La última transferencia tomé lactobacilles por si a caso.
Muchas gracias por su respuesta.
Buenos días Sio, aunque los CD 138 sean negativos no quiere decir que no tengas una endometritis ya que es una prueba menos precisa que el test ALICE, el testa EMMA te va a contar como está tu microbiota, con lo que tu médico tendrá más información cara al tratamiento. De cualquier forma, para poder hacer una indicación de pruebas, etc. se necesita conocer todo el caso.
Un saludo.
Buenas tardes, muchas gracias por toda la información proporcionada. Tengo una duda y ojalá me pueda aclarar… en febrero hice el test EndomeTRIO y la parte del Emma salió con un 100% bacterias malas (0 lactobacillus). Tras 10 dias de antibióticos pautados y un mes de probióticos (oral y vaginal) me toca repetir la biopsia pero no entiendo por qué esta vez me lo hacen en día 23 del ciclo y hoy a día 12 tuve que pincharme ovitrelle. Por qué el ovitrelle? El 15 además añado progesterona hasta el día de la biopsia… me ayuda a entender esta pauta por favor? Anteriormente no fue la misma y por eso las dudas. Mil gracias de antemano
Buenas tardes Ana, lo mejor es que te lo aclare tu ginecólogo el motivo del cambio. Me imagino que estará reconsiderando la preparación endometrial diferente cara a la transferencia embrionaria con un ciclo natural modificado, pero no puedo saber lo que ha pensado.
Siento no poder darte más información.
Un saludo.
Buenas tardes, Me realicé el test META de DINAScience que es equivalente a EMMA/ALICE. Salió presencia de estreptococo y 75% lactobacilus. Me pautaron 1 semana antibiótico (ampicilina) y probióticos orales y vaginales durante 2-3 meses. No me han recomendado repetir la prueba pero sería conveniente hacerlo aunque sea por cultivo o CD138? Cuanto es recomendable esperar para repetir la prueba tras finalizar antibiótico? Muchas gracias
Buenas tardes, normalmente es el laboratorio el que indica si es necesario o no repetir la prueba, si existe duda yo hablo personalmente del caso con los microbiólogos para que me den su opinión.
El estudio de CD 138 es una prueba inferior a la realizada por ellos de la microbiota por NGS.
Tras los antibióticos se recomienda esperar 4 semanas.
Un saludo.
Hola Doctor .
Estoy muy interesado en que hagamos los test con mi esposa
En la empresa de medicina privada me piden alguna guìa que emita recomendaciòn sobre la tècnica para pagarme el procedimiento.
¿Sabe de alguna ?
Hola Dr. Mauro, no tengo conocimiento de ninguna guía que recomiende el estudio de la microbiota endometrial en estos casos. Hay muchos artículos que apoyan su estudio.
Un saludo.
Muchas gracias por su respuesta. Voy a repetir el test EMMA y hacer en la misma biopsia el CD138. Si el test EMMA sale bien pero el CD138 sale positivo, ¿sería conveniente tomar antibióticos? ¿O mejor tener solo en cuenta el test EMMA? Muchas gracias!
Buenos días, el test EMMA es para microbiota y ALICE para endometritis crónica como CD 138, por lo que tendría más sentido hacer EMMA+ALICE que es superior a CD 138.
Un saludo.