Miomas uterinos y fertilidad

 Los miomas uterinos y fertilidad es una consulta muy frecuente en de reproducción asistida.

¿Qué son los miomas uterinos, leiomiomas o fibromas?

Los miomas uterinos son tumores benignos, no cancerosos, se originan a partir del músculo del útero. El tamaño, número y localización es muy variable, pudiendo aumentar en número y tamaño con el tiempo, o en un breve periodo o mantenerse sin cambios durante años, no existe norma fija como casi en nada en medicina.

Los solemos clasificar por su localización en subserosos (por fuera de la pared del útero unidos a él por un tallo), intramurales (en el interior de pared del músculo uterino) y submucoso (por debajo del endometrio, por dentro de la cavidad del útero).

La transformación maligna de los leiomiomas uterinos es muy rara.

¿Cuándo son más frecuentes los miomas uterinos?

Se calcula que el 70% de las mujeres desarrollan miomas a lo largo de su vida. Pueden aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente que aparezcan entre los 30-40 años, sien su incidencia máxima en la década de los 50.

Se originan del miometrio (músculo del útero). Tanto los estrógenos como la progesterona están relacionados con su desarrollo.

¿Con qué se relacionan los miomas uterinos?

Son múltiples los factores relacionados con su aparición:

  • Aparecen con más frecuencia en la raza afroamericana.
  • Agregación familiar: su incidencia es 2.5 veces mayor en mujeres con al menos tres familiares de primer grado con miomas uterinos y aumenta el riesgo 5.7 si el familiar desarrolla el mioma antes de los 45 años.
  • Tener la menarquia (primera regla) con menos de10 años se han relacionado con su aparición.
  • Los miomas uterinos son menos frecuentes en las mujeres que han gestado
  • Tratamientos hormonales
  • La hipertensión, obesidad y diabetes mellitus también se han asociado con un aumento del riesgo de tener miomas. La dieta rica en vitamina A y el alto consumo de carnes rojas parecen aumentar la incidencia de miomas.

¿Cuáles son los síntomas?

Es muy variable, desde ningún síntoma (la mayoría) a:

  • Anemia
  • Periodos menstruales más frecuentes e irregulares
  • Dolor menstrual o durante las relaciones sexuales
  • Dolor en parte baja del abdomen y en la espalda.
  • Presión al orinar, dificultad o micción frecuente
  • Estreñimiento, dolor en recto-ano
  • Abortos
  • Infertilidad

Sangrado uterino anómalo

Es el más frecuente de todos los síntomas, su gravedad dependerá de la localización del mioma uterino, tamaño y el número de estos. En ocasiones un mioma submucoso puede crecer salir por el cuello del útero se le llama “mioma parido” causando sangrado. Si el sangrado se prolonga puede causar anemia.

En muchas ocasiones el ginecólogo ante un sangrado realiza una biopsia del endometrio con una cánula fina que la pasa a través del cuello uterino, sin necesidad de anestesia y así descartar algunas enfermedades.

Dolor y presión en la pelvis

El crecimiento del útero por el número o tamaño de los miomas provoca sensación de pesadez o dolor, comprime a los órganos de su alrededor, en el caso de la vejiga que está por delante del útero provoca ganas de orinar con más frecuencia, dificultad para vaciar la vejiga, pudiendo estar aumentada la incontinencia urinaria en algunas pacientes. Por detrás del útero está el intestino y puede causar estreñimiento al comprimirle. El dolor puede aparecer con las reglas (dismenorrea) con las relaciones sexuales (dispareunia) o de una forma aguda pero ocurre si se torsiona (cuando son pediculados) o se degeneran como puede ocurrir durante el embarazo

En cuanto al dolor, se puede manifestar de diferentes formas:

¿Complicaciones de los miomas uterinos?

Si son muchos miomas uterinos o con gran tamaño puede aumentar de tamaño el abdomen. También como hemos dicho antes torsionarse. Se asocian con infertilidad y mayor número de abortos en el caso de los submucosos o intramurales con un tamaño grande.

Durante el embarazo según su localización y tamaño también pueden dar problemas como rotura prematura de membranas, presentaciones del feto anómalas, desprendimiento prematuro de membranas, retraso en el crecimiento del feto, amenaza de parto prematuro y mayor número de cesáreas.

Debido a un problema de espacio causado por el mioma, o posición en el canal del parto impidiendo la salida del feto (hace como un tumor previo) o de irrigación en zonas de la placenta, alterando también la contracción normal del músculo uterino. En el 20-30 % de los embarazos puede aumentar el tamaño del mioma en el primer trimestre y normalmente o se mantiene o disminuye

¿Cómo se diagnostican los miomas uterinos?

 Con la exploración ginecológica pueden detectarse algunos, pero hoy día con la ecografía tendremos diagnóstico de la mayoría de ellos.

La ecografía transvaginal tiene una alta sensibilidad para detectar miomas en úteros no muy grandes (como si fuera de unas 10 semanas), cuando son mayores o tiene muchos miomas el útero es menos precisa, en ocasiones tenemos que hacer la ecografía por vía abdominal y vaginal. La histerosonografía es un complemento a la ecografía, ponemos líquido en el interior del útero, y al distenderla podemos ver con más claridad su está afectando la cavidad del útero. En casos de difícil valoración o para diferenciarles de otras patologías es necesario el uso de la resonancia. La histeroscopia se realiza con un aparato óptico con luz y utilizando un medio líquido que permite ver directamente cómo es la cavidad del útero, algunos de estos aparatos disponen de mecanismos para poder extirpar los miomas submucosos.

Otro método es la laparoscopia, se introduce a través del ombligo y con un gas se distiende el abdomen permitiendo ver la forma del útero por fuera y la presencia de miomas, también se pueden operar con esta técnica los que están por fuera del útero.

Resonancia magnética es la mejor técnica para visualizar todos los miomas y la localización de los mismos, siendo más fiables para diferenciar entre leiomiomas, adenomiosis y sarcomas.

En ocasiones nos cuesta diferenciar a los miomas de la adenomiosis siendo la ecografía transvaginal con Doppler y la resonancia magnética las técnicas más adecuadas para diferenciarlas. Otra patología con el que tenemos que distinguirlo es el sarcoma y en este caso maligna. La mayoría de ellos aparecen en la menopausia siendo la resonancia magnética más adecuada para el diagnóstico, pero el diagnóstico definitivo será anatomopatológico.

A los miomas asintomáticos sin vascularización visible por doppler normalmente se les hace un seguimiento sin más intervenciones.

¿Cuando tratamos los miomas uterinos?

 Inicialmente no es necesario el tratamiento, menos aquello que no dan síntomas, pequeños o cuando está la mujer próxima a la menopausia. En el caso de sangrados, dolor intenso menstrual junto con anemia, rápido crecimiento, el no poder distinguir con las pruebas si se trata de un tumor de otro origen y no de un mioma, si puede ser causa de infertilidad, dolor que no cede con analgesia habitual, suelen ser necesidad de tratamiento.

¿Tratamiento farmacológico de los miomas uterinos?

 En algunos casos se pueden utilizar ciertos medicamentos par el tratamiento de los miomas como en los sangrado abundantes y los que provocan dolor. El tratamiento con antiinflamatorios solo sirve en algunos casos para mejorar el dolor.

Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico) se puede utilizar para el sangrado abundante menstrual asociado con miomas uterinos

En ocasiones solo es durante un tiempo que quitan los síntomas y finalmente tenemos que operarlos:

  • Anticonceptivos hormonales pueden disminuir el sangrado y dolor.
  • Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas-GnRH), detienen el ciclo menstrual y pueden disminuir el tamaño de los miomas. Algunas veces los usamos previo a la cirugía para disminuir el sangrado durante esta, pero provocan sofocos, disminución de la masa ósea entre otras cosas, su utilización es de no más de 6 meses, en ocasiones los asociamos a estrógenos y progesterona para disminuir los efectos adversos. Al suspender su uso vuelven a crecer los miomas. No parece estar contraindicado su uso durante las técnicas de reproducción asistida.
  • Existen unos dispositivos intrauterinos (DIU) que liberan progesterona, se pueden utilizar en el caso de que el mioma no deforme la cavidad uterina Reduce el sangrado abundante y dolorosa, pero no trata a los fibromas sí mismos.

Moduladores selectivos de receptores de la progesterona: ACETATO DE ULIPRISTAL 5 MG Y MIFEPRISTONA

El acetato de ulipristal 5mg es uno de los tratamientos con indicación terapéutica más novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos.

Este fármaco no presenta los efectos negativos de los análogos GnRH puesto que mantiene los niveles de FSH y por ello no provoca síntomas vasomotores en las pacientes. Provocan una dilatación glandular quística del endometrio benigna que desaparece al dejar el tratamiento.

Se suele utilizar como tratamiento prequirúrgico de los miomas con 5 mg al día en ciclos de 3 meses de tratamiento, iniciando su toma durante la primera semana del ciclo menstrual. Controla el sangrado a los 7 días de tratamiento, la reduce el volumen del mioma de una forma mantenida y controla el dolor.

¿De que otros tratamientos disponemos para los miomas uterinos?

Tratamiento quirúrgico

Histerectomía abdominal

La histerectomía es la extirpación del útero pueden estar o no incluidos los ovarios. Suele realizarse cuando otros tratamientos no han funcionado o no son posibles o los fibromas son muy grandes. Una mujer ya no es capaz de tener hijos después de someterse a una histerectomía.

Es el tratamiento quirúrgico tradicional en mujeres que no desean tener más hijos.

La vía puede ser por laparotomía que es un incisión clásica con el bisturí en el abdomen, por laparoscopia o vía vaginal.

Se puede dejar el cuello uterino y le llamamos histerectomía subtotal. No existe diferencias en cuanto a calidad de vida, ni de relaciones sexuales, alteraciones urinarias ni gastrointestinales entre la histerectomía total y la subtotal.

La vía vaginal si es posible realizarla sería más recomendable que por laparoscopia.

Miomectomía

La miomectomía es la extirpación quirúrgica de los fibromas del útero, dejando el útero y puede tener hijos. No vuelven a crecer tras la miomectomía pero pueden desarrollarse nuevos miomas.

Se puede realizar por laparoscopia o por laparotomía, en caso de ser submucosos estaría indicado realizarla por histeroscopia.

La histeroscopia se utiliza para eliminar los fibromas que sobresalen en la cavidad del útero y se destruye los miomas con electricidad (cortándolos) o con un láser. Histeroscopia a menudo se puede realizar como un procedimiento ambulatorio esto es no tienes que pasar la noche en el hospital.
La miomectomía laparoscópica tiene menor sangrado durante la cirugía, menos dolor postoperatorio y una mejor recuperación, pero el tiempo de cirugía aumenta. El límite del tamaño para la miomectomía laparoscópica, depende de la experiencia del ginecólogo
Tres horas de cirugía por laparoscopia quizás tengan más efectos negativos en la paciente que una laparotomía.En mujeres con una anemia importante puede ser de utilidad el tratamiento con análogos GnRH o gestágenos, actualmente, el acetato de ulipristal 5 mg, sería la medicación de elección previa a la cirugía, dado que permite no produce sofocos en la paciente.
En miomas submucosos sintomáticos la resección histeroscópica es el tratamiento quirúrgico de elección. Si la resección es incompleta se recomienda completar en un segundo tiempo.

Se ha cuestionado la seguridad del uso de la morcelación eléctrica en la cirugía laparoscópica debido al riesgo de diseminación fuera del útero de tejido canceroso inesperado. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) nos dice que dado que el hallazgo inesperado de lesión maligna oculta en útero es extremadamente bajo, y según lo encontrado al revisar la literatura sobre morcelación uterina, se podría afirmar que esta técnica realizada en pacientes seleccionadas y por cirujanos experimentados, puede ser hoy en día, una opción válida para extracción de la pieza quirúrgica en miomectomías o histerectomías vía laparoscópica.

¿Hay otras opciones de tratamiento además de la cirugías y tratamientos médicos para los miomas uterinos?

Alternativas a la cirugía convencional miolisis:

Se trata de la destrucción de los tumores por laparoscopia mediante laser NdYAG, electrocoagulación, radiofrecuencia o crioterapia. Al no conocer los riesgos de que vuelvan a aparecer hace que no esté muy extendida esta técnica.

Oclusión de la arteria uterina

Consiste en el bloqueo del flujo de sangre al útero por medio de la ligadura de la arteria uterina (que les aportan la sangre al útero). Esta técnica se hace por laparoscopia, vía vaginal con una especie de grapas (endoclips) o coagulando las arterias es menos eficaz que la embolización de las arterias uterinas.

Ablación endometrial:

Está pensado para las mujeres que ya no quieren tener más hijos. Este procedimiento destruye el revestimiento del útero y se utiliza para tratar fibromas pequeños de menos de 3 centímetros. Hay varias maneras de realizar la ablación endometrial se puede hacer con el histeroscopio con un balón térmico que parece ser más eficaz este último para reducir el sangrado

Embolización de las arterias uterinas (EAU)

En aquella mujeres premenopáusicas que desean conservar el útero, no quieran operarse y que tengan problemas es una buena opción de tratamiento. Solo se hace en las mujeres que ya no desean tener hijos ya que se desconoce la seguridad del embarazo tras la EAU, tampoco está indicado en mujeres menopáusicas. Es realizada por los radiólogos con anestesia epidural o intravenosa introducen partículas como granos de arena en las arterias uterinas que irrigan al útero cortando el suministro de sangre al mioma haciendo que encojan. Está bien en régimen ambulatorio en la mayoría de los casos. El riesgo de quedarse sin reglas en mujeres de menos de 45 años es del 3 % y en las mayores de 45 del 15 %. La EAU requieren operarse el 13-32 % de los casos a los 2 años

Tratamiento con ultrasonido de alta intensidad focalizado guiado por resonancia magnética ultrasonido (MRgFUS) o ecografía (USgFUS)

Otra nueva opción de tratamiento mujeres premenopáusicas con miomas sintomáticos y sin deseo de descendencia. Utilizan ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal destruyendo el tejido al que van dirigidos los ultrasonidos. Esto tiene que se visualizado mediante la resonancia magnética, no es necesaria ninguna punción, ni incisión, solo sondaje vesical y coger una vía para sedar a la paciente, no requiere hospitalización. Puede ser una opción en pacientes con miomas que den síntomas y que quieran tener hijos.

Miomas y fertilidad

Cada vez más mujeres de edad avanzada buscan gestación, siendo mayor el número de mujeres que presentan miomas. Los miomas son causa de esterilidad en un 2-3 %, estando presentes en el 5-10 % de las mujeres con esterilidad

Va a depender básicamente de la relación del mioma con la cavidad del útero. Parece que pueden interferir con el transporte de los gametos al distorsionar la anatomía del cuello uterino, deformando la cavidad, obstruyendo la entrada a las trompas (ostium), aumentando las contracciones del útero.

Dificultando la implantación al alterar la vascularización endometrial, por la secreción de fluidos dentro de la cavidad del útero, secreción de sustancias inflamatorias, elevando el ambiente de estrógenos.

Los miomas submucosos están asociados con una reducción de la fertilidad y mayor número de aborto. Los miomas intramurales podrían estar asociados con una reducción de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto.

El mioma subserosos no parecen tener efecto en los resultados reproductivos. Actualmente el manejo de los miomas intramurales sigue siendo el punto más controvertido.

Aborto y mioma

Las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas submucosos o intramurales. En conjunto, las mujeres con miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas sin miomas (7% frente al 14%). La miomectomía reduce a más de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante (69% frente al 25%).

Ninguna técnica, excepto la miomectomía, puede ser aceptada como tratamiento de la pérdida gestacional en pacientes con miomas, siempre que se hayan descartado otras patologías. Las tasas de embarazo son mejores después de una miomectomía en mujeres que no tienen otros factores de infertilidad.

Tratamiento del útero miomatoso y la fertilidad

En muchas ocasiones se producen tiempos de espera en las pacientes con miomas en tratamientos de reproducción asistida, el enfoque del ginecólogo experto en la cirugía de reproducción asistida nos va a mejorar los tiempos y resultados.

Tratamiento médico del mioma en reproducción asistida

No hay constancia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad. La

Sociedad Americana de Medicina de la Reproducci.n (ASRM) acepta la utilización de ciclos cortos de análogos de GnRH en la corrección prequirúrgica de la anemia o en la reducción del volumen sólo si favorece un abordaje menos agresivo. El acetato de ulipristal 5 mg mejorar la anemia y reducir el tamaño de los miomas con menos efectos secundarios, no parece que crezcan ninguno de los miomas durante el embarazo.

Tratamiento quirúrgico

Histerectomía

Es el tratamiento definitivo de los miomas uterinos, pero relega la fertilidad al útero subrogado.

Miomectomía

Sería el tratamiento de elección en la paciente que desea tener hijos pero debe tener una indicación clara y ser evidente su beneficio y no siempre es fácil este punto.

Cuando los miomas son submucosos (que hace impronta en la cavidad uterina) sean o no sintomáticos sería la histeroscopia el método de elección ya que está demostrado que mejora los resultados.

En pacientes con miomas intramurales o subserosos sería la miomectomía abdominal; pero habría que esperar de 3 a 6 meses para buscar nuevo embarazo. Después de la miomectomía tanto por laparoscopia como por laparotomía aumenta a un 40-50 % las tasas de embarazo

Miolisis Oclusión de las arterias uterinas

 No se conoce realmente los resultados de hoy día por lo que no se recomienda en las pacientes que desean descendencia

Embolización de las arterias uterinas

Produce lesión de la vascularización del endometrio provocándole alteraciones del mismo y también puede afectar a los vasos que nutren al ovario considerándola algunos autores como una contraindicación relativa en mujeres que desean tener descendencia y parece que la tasa de gestación es inferior que en la miomectomía y aumenta los abortos.

FUENTES:

  1. SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
  2. European Society of human reproduction and embryology ESHRE
  3. The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
  4. SEGO  SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
  5. ACOG  Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
  6. RCOG  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
  7. UPTODATE  Patients and Caregivers
  8. Medscape  Medscape: Información y Recursos para los Médicos

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