El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es las complicaciones más grave a las que nos podemos enfrentar en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida (TRA). Ocurre en 0,5-10% de los tratamientos aunque la mayoría son leves leves (33%) y casos graves ronda 0,5-1%.
¿Qué es el síndrome de hiperestimulación ovárica?
El síndrome de hiperestimulación ovárica ocurre después de una alta respuesta a la estimulación hormonal.
Con un crecimiento ovárico persistente, y se asocia a la acumulación de líquido en las cavidades del cuerpo como el abdomen (lo más frecuente) o al tórax.
El cuadro aparece como consecuencia del incremento de la permeabilidad capilar debida principalmente el factor vascular de crecimiento endotelial (VEGF). Pasando gran cantidad de líquido al interior de la cavidad abdominal.
El líquido proviene de los vasos sanguíneos que se quedan con poco líquido esto hace que la sangre se concentre y se acompaña de fallo del riñón. Al producirse una vasodilatación aumenta la frecuencia cardíaca.
Lo desencadena la administración de la hCG para desencadenar la ovulación. En la mayoría de los casos se produce una regresión espontánea del proceso
Según el momento de la aparición del cuadro se dividen:
- SHO temprano: antes de los 9 días tras la administración de la hCG. Si no se produce gestación desaparece a los 10-14 días coincidiendo con la menstruación, de ahí que cuando se sospecha no se realiza la transferencia embrionaria.
- SHO tardío: sucede del décimo día en adelante, después de la administración de hCG. Relacionado en este caso cuando se produce gestación.
¿Cuáles son los síntomas del síndrome de hiperestimulación ovárica?
Aparecen generalmente a las 48 horas de la administración de la hCG, lo más frecuentes son: náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, dificultad respiratoria, edemas en miembros inferiores, aumento de peso, disminución de la cantidad de orina.
¿Qué pruebas se suelen realizar para el diagnóstico?
Análisis de sangre ya que puede estar concentrada la sangre (hemoconcentración) y estudio bioquímico.
Ecografía: suelen estar aumentados de tamaño los ovarios y la presencia de líquido en el abdomen (ascitis).
¿Es posible poder prevenirlo?
En algunos casos si. Existen unos factores de riesgo como:
- Presentar ovarios poliquístico. Presentar un recuento de folículos antrales alto (más de 14 folículos antrales) viene a decirnos que presentará riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.
- La mujer joven es más sensibles a las gonadotropinas.
- Antecedentes de síndrome de hiperestimulación ovárica.
- Niveles elevados de hormona antimulleriana (AMH).
Los protocolos de estimulación utilizados actualmente con antagonistas de la GnRH, se asocian con menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.
Cuando queda embarazada la paciente en un tratamiento de FIV existe un mayor riesgo de desarrollo de síndrome de hiperestimulación ovárica tardío y severo, y más si se trata de una gestación múltiple.
¿Se puede prevenir?
Existen unas medidas para reducir el riesgo como:
- Utilizar bajas dosis de hormonas durante los tratamientos
- Aquellas pacientes con factores de riesgo deben seguir pautas con dosis bajas de gonadotropinas (mild stimulation) (100-150 UI) y step down.
- Individualizar el tratamiento en función de los factores de riesgo que presente cada paciente aunque es difícil calcular la dosis inicial de gonadotropinas. Esto es debido a que existe un margen muy estrecho entre la dosis necesarias para conseguir el desarrollo folicular y la que desencadena una hiperrespuesta. Se debe considerar además la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la respuesta en ciclos previos si los hubiera.
- El uso de protocolos con antagonistas de la GnRH es una estrategia ampliamente extendida para prevenir el SHO, ya que se usan dosis bajas de FSH, son menos días de estimulación, y existe la posibilidad de sustituir la hCG por análogo agonista para desencadenar la ovulación
- Maduración ovocitaria final con GnRH en protocolos con antagonistas, desencadena la liberación de FSH y sobre todo LH que imita el pico fisiológico de LH, y madura todos los folículos. No siendo necesaria la administración de hCG evitando la aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica.
- Cancelación del ciclo si en la ecografía existen demasiados folículos y/o los niveles de estradiol son excesivamente altos. Suspendemos la administración de las gonadotropinas y de la hCG previniendo totalmente el riesgo de SHO. Pero debe tener cuidado la pareja ya que la concepción natural es posible, debido a que la ovulación espontánea puede ocurrir hasta 11 días después de suspender la medicación y, por lo tanto, el desarrollo de un SHO.
¿Como se puede prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica una vez administrada la hCG?
Transferencia de embrión único o Single Embryo Transfer (SET) así este modo decrece la probabilidad del SHO tardío debido a la hCG endógena.
Criopreservación de embriones que se transfieren en un ciclo posterior con buenos resultados, incluso en algunos casos mejores que la transferencia en fresco al conseguir en el nuevo ciclo un endometrio de mejor calidad.
Administración agonistas de la dopamina ya que la dopamina y sus agonistas pueden revertir el aumento de la permeabilidad vascular propio del SHO aunque no se consigue una disminución de las formas severas del síndrome. Se administran 0,5 mg/día de cabergolina durante 8 días.
¿Cómo se diagnostica el síndrome de hiperestimulación ovárica?
Si a pesar de la aplicación de las medidas anteriores surge un SHO, la paciente debe ser evaluada y ver que síntomas, signos, constantes vitales, peso, diuresis, etc., presenta. Se realiza una ecografía con en el objeto de ver el tamaño de los ováricos, cantidad de líquido en el abdomen. Por otra parte análisis de sangre con hemograma, función del riñón e hígado, coagulación, radiografía de tórax, entre otras pruebas.
¿Cuál es el tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica?
En el tratamiento va a depender de la gravedad del síndrome de hiperestimulación. Los casos leves sólo se hace un control ambulatorio. En el caso de ser grave requiere ingreso hospitalario.
En el caso de SHO leve, el manejo es ambulatorio, siempre alertas ya que puede evolucionar a un estado más avanzado.
Se recomienda hacer una actividad física ligera a moderada sin reposo estricto por el riesgo de que coagule la sangre y produzca trombos.
- Beber abundantes líquidos isotónicos mínimo 1 litro.
- Analgésicos y antieméticos según necesidad.
- Control de los signos de agravamiento como ganancia de peso de más de 1 kg de peso, volumen de orina, falta de aire (disnea), etc.
En el caso de SHO moderado:
Según se encuentre la paciente será el tratamiento ambulante o en el hospital
En el supuesto de SHO severo:
Se realiza el tratamiento en el hospital.
La base del tratamiento es la de reponer el volumen de líquidos perdido de los vasos sanguíneos.
Se tomarán constantes vitales varias veces al día, peso, exploración, análisis de sangre, ecografía, radiografías, hidratación intravenosa. También conseguir que la producción de orina sea la adecuada y equilibrio de los electrolitos (sodio, potasio etc).
En algunas ocasiones es necesario la llamada paracentesis y toracocentesis que es sacar líquidos acumulados en el abdomen o en el tórax.
Por otra parte se hará una profilaxis para que no se produzcan trombos.
FUENTES
- SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
- European Society of human reproduction and embryology ESHRE
- The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
- SEGO SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
- ACOG Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
- RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
- UPTODATE Patients and Caregivers
- Medscape Medscape: Información y Recursos para los Médicos
