Técnicas de Reproducción Asistida

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) han experimentado una gran evolución. La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual máxima de una pareja joven, menor de 30 años, de un 25%-30%. En la población general se estima que en 1 año de relaciones regulares no protegidas consigue gestación el 80% de las parejas, y un 90% en 18 meses.

¿Qué son las técnicas de reproducción asistida?

La reproducción asistida son los procesos que permiten la fertilización mediante técnicas que incluyen la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, con el fin de la consecución del embarazo.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA)

La inseminación artificial conyugal (IA) consiste en el depositar en la cavidad uterina semen bien sea de la pareja o donante, tras seleccionar los mejores espermatozoides en el laboratorio.

Está ampliamente demostrado que incrementar las probabilidades de embarazo frente a la actitud expectante en parejas que no consiguen gestación tras 12-24 meses de intentarlo

¿Cuáles son las indicaciones de Inseminación artificial?

CAUSA MASCULINO: El 30 % de la causa de infertilidad es de origen masculino, por lo que la prueba inicial siempre es un seminograma . Alteración leve en los parámetros del semen, siempre que el REM (recuperación de espermatozoides móviles) sea mayor o igual a 5 millones/ml y no exista una alteración severa en su morfología.

CAUSA FEMENINA:

  • Factor vaginal como es el vaginismo, tabiques, etc
  • El cuello uterino tiene una serie de características que facilitan la fecundación, una alteración del mismo como pólipos, miomas, alteraciones congénitas, sinquias tras conización cervical, legrados entre otras puede impedir el embarazo, con la inseminación salvamos este problema.
  • En el caso de problemas en la ovulación (causan el 25 % de infertilidad) como el síndrome de ovarios poliquístico que es la causa más frecuente de no ovulación.
  • Endometriosis leve

MUJER sin pareja masculina

Pareja de mujeres

ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO: Afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Se diagnostica por descarte tras ver que no es por otras causas y al obtener un estudio básico de esterilidad normal.

ESTERILIDAD DE CAUSA INMUNOLÓGICA: Es poco frecuente y no del todo conocida.

En algunas parejas es necesario utilizar semen de donante por problemas del tipo:

– AZOOSPERMIA: En aquellos pacientes a los que no se logre extraer espermatozoides de los testículos.

– FALLOS DE FIV-ICSI: Cuando una vez estudiada toda la información disponible se deduce que la causa del fallo es masculina.

– EVITAR LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES GENÉTICAS:

Incluye las enfermedades que se transmiten con carácter dominante y que en la actualidad no es posible diagnosticar mediante el Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP).

– ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Se recurrirá a semen de donante en caso de que no acepten que se utilice el semen lavado del cónyuge o tengan semen patológico y no deseen ICSI.

FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV)

La fecundación in vitro consta de varias fases, la primera es la hiperestimulación ovárica, posteriormente la recuperación de los ovocitos de los ovarios, fecundación en el laboratorio de los gametos y transferencia transcervical del embrión/embriones al útero.

Actualmente es la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es lo más utilizado quedando la FIV en un segundo plano.

¿Cuáles son las indicaciones de la FIV-ICSI?

FACTOR TUBÁRICO supone el 15% de los problemas de esterilidad en la mujer

La obstrucción de las trompas puede ser por adherencias secundarias a infección, endometriosis y cirugía pélvica previa como es la ligadura de trompas.

Un a de las causas frecuentes de esterilidad tubárica es el hidrosalpinx, está indicada el quitar las trompas en estos casos antes de realizar un tratamiento de FIV-ICSI, normalmente por laparoscopia o bien salpinguectomía (que es quitar las trompas) o ligadura proximal.

ENDOMETRIOSIS: por una parte altera la anatómica de las trompas y ovarios, interfiere en el desarrollo de los ovocitos o embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. La cirugía de la endometriosis provoca un daño ovárico con descenso de la reserva folicular, pudiendo ser menor la respuesta a la estimulación con hormonas. Normalmente se operan las pacientes con endometriosis si producen dolor importante.

En el caso de FRACASO de Inseminaciones artificiales, nosotros realizamos máximo 3-4 IA.

FACTOR MASCULINO: Si el semen del varón no cumple requisitos necesarios para la inseminación artificial.

ESTERILIDAD de causa desconocida.

ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN:en ocasiones no responden adecuadamente a los medicamentos el ovario con una respuesta excesiva, con elevado riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y riesgo de gestación múltiple por lo que lo convertimos de un ciclo de IA a FIV-ICSI.

¿Cómo se realiza la INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)?

Lo primero es inmoviliza un espermatozoide se consigue rompiendole la cola, luego se aspira con una pipeta, se perfora el ovocito y se inyecta el espermatozoide directamente en el interior del óvulo.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP)

¿Qué es el DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO (DGP)?

El DGP consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante TRA antes de ser transferidos al útero.

Está indicado en la determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías en parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc).

¿Cómo se realiza el DGP?

Se perforación la zona pelúcida y extraer con micropipeta en días 3 o día 5 de vida del embrión entre 1 en el primer caso y 3 o más células el segundo caso, se procesan de distinta forma en función de la naturaleza de la enfermedad.

Una vez hecha la biopsia, el embrión vuelve a su medio de cultivo para seguir desarrollándose y las células obtenidas se estudian en busca de las alteraciones concretas que desean descartarse, así, se procederá a transferir los embriones cuyas células extraídas no tengan las alteraciones genéticas estudiadas.

¿Cuáles son las INDICACIONES DEL DGP PARA ESTUDIO CROMOSÓMICO?

 -Alteraciones numéricas de los cromosomas sexuales. Portadores de cariotipos alterados en los cromosomas sexuales X e Y

Aborto de repetición. 2 o 3 abortos de repetición sin causa aparente.

-Fallo de implantación. 3 ciclos de FIV/ICSI con buena transferencia embrionaria, sin gestación.

-Edad avanzada. ≥ 38 años.

-Factor masculino grave. Oligoastenoteratozoospermia grave, azoospermia, alteraciones de la meiosis, FISH alterado.

-Anomalías estructurales. Portadores de alteraciones estructurales (translocaciones, inversiones, deleciones).

-Enfermedades ligadas a cromosomas sexuales. Portadores de enfermedades genéticas asociada a cromosomas sexuales, X e Y.

-HLA- compatible Hermanos afectos de enfermedades genéticas.

DONACIÓN DE OVOCITOS

¿Cuándo se recurre a la donación de ovocitos?

-En aquellas mujeres que carecen de función ovárica como ocurre en el FALLO OVÁRICO PRIMARIO que son aquellas mujeres que no llegan a tener menstruación en la pubertad como es el caso de la disgenesia gonadal, Síndrome de Turner, Síndrome de Savage o del ovario resistente o Síndrome de Swyer.

-FALLO OVÁRICO PREMATURO (FOP). Afecta hasta al 1% de la población femenina El FOP es el cese de la función ovárica antes de los 40 años y después de la pubertad, con normal desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con niveles elevados de FSH y LH, y con menstruaciones irregulares que terminan por desaparecer. Puede ser consecuencia de la quimioterápia, la radioterapia, castración quirúrgica por cirugía ovárica, EPI severa, déficit de 17 alfa-hidroxilasa, galactosemia, enfermedad de Addison, tiroiditis, diabetes mellitus, anemia perniciosa, miastenia gravis, Sme. X frágil, anorexia, tabaquismo, alcoholismo, etc.

-MENOPAUSIA, mujeres que han dejado de tener la menstruación después de los 40 años pero que desean gestación en esos momentos.

-Fallos repetidos de FIV

-Bajas respondedoras a la estimulación ovárica, mala calidad ovocitaria o embrionaria, fallo repetido de fecundación o de implantación y abortos de repetición.

-Alteraciones genéticas transmisibles a la descendencia y que no pueden ser detectadas mediante DGP; enfermedades autosómicas dominantes, autosómicas recesivas, enfermedades ligadas al sexo, mosaicismos, inversiones, deleciones etc.

-Ovarios inaccesible para punción folicular, en aquellas mujeres con pelvis congeladas o múltiples adherencias debidas a infecciones o cirugías previas.

CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS

El aumento de la supervivencia en la mujer con cáncer se debe fundamentalmente al desarrollo y mejora de los tratamientos antineoplásicos, pero como consecuencia del mismo tratamiento puede aparecer un fallo ovárico precoz (FOP), esto se debe a la especial sensibilidad de los ovarios a los quimioterápicos, sobre todo a los agentes alquilantes.

Existen distintas estrategias para preservar la función ovárica por causa oncológica, o autoinmune, o por que se le extirpan los ovarios a la mujer de forma profiláctica, en los casos de patología ovárica benigna pero que no pueda ser tratada de forma conservadora por determinados motivos.

ANÁLOGOS DE LA GnRH: Su uso no parece haber demostrado eficacia

TRASPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LOS OVARIOS: Esta técnica se realiza para evitar la exposición directa de los ovarios a la radioterapia. La indicación de esta técnica sería en aquellas pacientes a quienes se va a irradiar pelvis.

CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES: tiene buenos resultados en cuanto a tasa de nacidos vivos se refiere, no obstante, en niñas y adolescentes no está indicado.

En cuanto al empleo de semen de donante en los casos de mujeres sin pareja sería controvertido, esto se debe a que el pronóstico del cáncer es incierto y singular en cada caso.

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Consiste en congelar ovocitos maduros.

CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO: criopreservación de tejido cortical ovárico, siendo además la mejor opción posible en niñas, adolescentes, mujeres sin pareja en las que no esté indicado el uso de semen de donante, en los caso en los que este contraindicada la estimulación ovárica y en los casos en los que no haya tiempo suficiente para dicha estimulación. El tejido cortical ovárico una vez descongelado puede trasplantarse ortotópicamente (en su lugar de origen) ha demostrado conseguir mejores tasas de embarazo.

FUENTES:

  1. SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
  2. European Society of human reproduction and embryology ESHRE
  3. The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
  4. SEGO  SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
  5. ACOG  Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
  6. RCOG  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
  7. UPTODATE  Patients and Caregivers
  8. Medscape  Medscape: Información y Recursos para los Médicos

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