Útero en T Malformaciones uterinas Útero en T o dismórfico

El útero en T  (útero dismórfico) son un subgrupo de malformaciones müllerianas (uterinas) que están relacionadas con la infertilidad

La causa del útero dismórfico puede ser espontáneo (con un patrón poligénico hereditario junto a factores ambientales) o iatrogénico producido por el uso de dietilestilbestrol (se dejó de utilizar en 1971, lo tomaban las madres y afectaba a los fetos).

Se ha demostrado los malos resultados reproductivos cuando no son tratadas estas pacientes, siendo la metroplastia (cirugía del útero para corregir una malformación) es el tratamiento de elección en las mujeres con abortos recurrentes que presentan útero en T.

Debemos de tener presente a la hora del diagnóstico el llamado útero en pseudo-T, que adquiere una morfología semejante al que tiene la forma de T sin serlo, esto es debido a la prominencia de las paredes laterales del útero debido a la edad, adenomiosis difusa, aumento de la fibrosis miometrial o por la presencia del síndrome de Asherman.

No existe un acuerdo generalizado en su manejo en relación con los tratamientos de reproducción asistida.

Clasificación de Útero en forma de T

La ESHRE en consenso con la ESGE publicaron en 2013 (1) una nueva clasificación de las
malformaciones müllerianas.

Los úteros dismórficos se clasifican en:

  • U1a. Útero en T: cavidad estrecha, pared uterina gruesa, 2/3 cuerpo uterino y 1/3 cérvix.
  • U1b. Útero infantil: cavidad estrecha+SIN pared uterina gruesa, 1/3 del cuerpo uterino y 2/3 cérvix
  • U1c. Otros

¿Por qué se asocia a mal pronóstico reproductivo?

El peor pronóstico reproductivo se achaca a un menor volumen de la cavidad uterina, a una irrigación defectuosa del entorno endometrial y la incompetencia cervical que presentan este tipo de úteros.
Por otra parte se piensa que la presencia de los anillos de constricción aumentan el riesgo de endometriosis y embarazo ectópico por la alteración que producen en la motilidad del útero con un flujo retrógrado.

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento el útero dismórfico?

Indicaciones:

  • Pérdidas recurrentes de embarazo.
  • Infertilidad prolongada de causa inexplicada.
  • Fallo de implantación.

Contraindicaciones:

  • Cuando el grosor del músculo del útero es pequeña (menos de 15 mm).

¿Cómo se hace una evaluación antes y después de la cirugía del útero dismórfico?

Evaluación antes de la cirugía:
Realizamos una ecografía en 3 dimensiones antes de la cirugía aproximadamente entre los días 21 a 25 del ciclo
Se miden varios parámetros:

  • El volumen de la cavidad uterina.
  • La distancia interostiums tubáricos (que es la por donde se pasa del útero a cada una de las trompas).
  • El diámetro del istmo que es la zona más estrecha del útero donde se produce básicamente la malformación del útero.
  • La distancia del istmo a la serosa (cara exterior del útero) que debe ser > 15 mm (margen de seguridad), esta es la más importante para el cirujano.

La otra prueba que realizamos previa a la cirugía es la histeroscopia que es una prueba más subjetiva en el diagnóstico pero es muy valiosa, medimos la distancia inter-ostiums que suele estar aumentada.

En el útero en T la correlación es de  ⅔ del corpus uterino y 1/3 de cuello uterino.

La forma es como de un tubo  y en el caso del útero infantil la correlación es inversa de 1/3 del cuerpo uterino y 2/3 del cuello uterino.

La histeroscopia por tanto es un método más subjetivo a la hora de realizar el diagnóstico y las mediciones del útero cara al diagnóstico.

Evaluación después de la cirugía:

Tras realizar ECOGRAFÍA POSTQUIRÚRGICA:
Se miden los diámetros interostiumns (IO) e ístmico (I) y se comparan con los previos a la cirugía.

El principal parámetro ecográfico es el aumento del volumen de la cavidad uterina. Siendo la relación I / IO un parámetro secundario.

HISTEROSCÓPICA POSTQUIRÚRGICA:

Se realiza en la fase proliferativa temprana del siguiente ciclo menstrual.

El volumen y morfología de la cavidad uterina se evalúa subjetivamente utilizando la pinza de agarre de 5 Fr como medida de referencia de igual manera que la evaluación pre-quirúrgica.

En este mismo acto quirúrgico se pueden liberar con tijera las adherencias.

 

¿Cuales son las Técnicas Quirúrgicas?

Técnica Home-Du (Hysteroscopic Outratient Metroplasty to expand Dysmorphic Uteri)

Se realiza inmediatamente después de la fase menstrual entre los día 6 y 10 del ciclo.

No se recomienda el uso de la tijera en la actualidad para realizar las incisiones en la cavidad uterina, siendo los instrumentos bipolares más efectivos y con menos morbilidad que los monopolares, unos cirujanos prefieren el uso del asa de Collins y otros el Versapoint.

Es preferible realizarla bajo sedación consciente con midazolam 10 mg y fentanilo 100 / µg por vía intravenosa.

Utilizan un histeroscopio 5 mm de diámetro y un canal de operación de 5 Fr, y como medio de distensión solución salina (NaCl, 9%), con una presión intrauterina de 40 mmHg, flujo 220-350 mmHg, presión succión -0,2 bar y presión de riego a 100 mmHg.

La técnica consisten en practicar 2 incisiones con Versapoint bipolar 5Fr sobre el anillo fibromuscular en la zona ístmica de las paredes laterales uterinas, y una incisiones en la pared anterior y otra en la pared posterior del útero desde el fondo hasta el istmo. Se considera adecuada un profundidad de las incisiones 5-6 mm.

Manejo del útero Dismórfico en Reproducción Asistida

complicaciones del útero dismórfico

El profesor Olivier Garbin del Hôspitaux Universitaires de Sttrasbourg, Francia, hace las siguientes recomendaciones para la metroplastia del útero dismórfico:

  • En un primer lugar la incisión del miometrio la realiza con aguja bipolar sobre la espuela sub-cornual (paredes laterales), al igual que una incisión en el fondo arcuato del útero si es que presenta esa morfología.
  • Una vez que se visualizan los ostiums desde la zona ístmica o corporal finaliza la disección.
  • Advierte de la dificultad de movimiento en la cavidad uterina en este tipo de úteros, y que en ocasiones es necesario realizarla en 2 tiempos.

¿Se pueden prevenir las adherencias uterinas?

Las barreras de gel tienen un efecto clínico significativo sobre la prevención de las adherencias, debido a su mayor adhesividad y prolongado tiempo de permanencia en la superficie lesionada (Nivel de evidencia: 1b)(3).

El óxido de polietileno-carboximetilcelulosa sódica (Intercoat Gel, Gynecare, Ethicon) es el utilizado por el grupo Di Spiezio et al.(2), se aplica en la cavidad uterina a través del canal de entrada del histeroscopio.

¿Cuales son sus posibles complicaciones?

Propias del acto quirúrgico, la complicación más frecuente es la perforación uterina.

En el caso de conseguir embarazo se considera de alto riesgo por lo que en este caso las complicaciones serían:

  • Incompetencia cervical que no queda resuelta con la cirugía, se recomienda la transferencia de un solo embrión (SET) y control longitud cervical durante embarazo.
  • Rotura uterina.
  • Placentación anómala (pércreta).

Resultados anatómicos y funcionales

Los resultados del grupo de Di Spiezio et al. son los siguientes:

  • Aumento del volumen uterino: 1.4 ± 0.2 vs 2.1 ± 0.4 cm3 p< 0,001
  • Útero en T: aumento del ratio I/IO= 0.35 ± 0.07 vs 0.62 ± 0.05; P = 0.002
  • Útero infantil: disminución del ratio I/IO= 0.67 ± 0.1 versus 0.55 ± 0.11; P = 0.007
  • Adherencias medianas en el área ístmica 16.7%
  • 3% pacientes la cavidad uterina continuó tienen una forma tubular.
  • La edad media de las pacientes en este estudio es de 32 años, siendo el tiempo medio de concepción espontánea de 9 meses.
  • Las tasas de embarazos clínicos 57% tras la metroplastia.
  • Llegan a parto a término del 65%, de estos el 71 % son recién nacidos; y la tasa de cesáreas es del 58%.

Fuentes:

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